Szkoła Podstawowa nr ..........  w  	
...........................................................................................        				      miejscowość
 numer z systemu	  (login)             

..........................................................................................
 imię/imiona/ i nazwisko

		-				
Kod pocztowy                          ....................................................................................................................................................
                                                         adres zamieszkania (ulica,  miejscowość )

 numer telefonu  kandydata

numer telefonu rodzica
	ZESPÓŁ SZKÓŁ TECHNICZNYCH I OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH 
IM. STEFANA ŻEROMSKIEGO 
AL. NIEPODLEGŁOŚCI 16/18, 42-216 CZĘSTOCHOWA

KLASA PIERWSZEGO  WYBORU:

XII LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE			          klasa : .............................
lub            
TECHNIKUM NR 6						klasa : .............................
lub            
BRANŻOWA SZKOŁA I STOPNIA NR 4		          klasa : .............................

Preferowane języki :
1. język angielski 	          - obowiązkowo

do wyboru:		          od podstaw / kontynuacja (zaznacz w wybranej kratce X)
2. a) język niemiecki 	    	   /      

    b) język francuski	        /       

Zawartość teczki, wypełnia pracownik szkoły:
Podanie wydrukowane z systemu		
Kserokopie świadectwa i zaświadczenia z wynikami z egzaminu 		
Oryginał świadectwa i zaświadczenia z wynikami z egzaminu 		
Karta zdrowia		
Zdjęcia legitymacyjne		
Kserokopia dokumentu uprawniająca do pierwszeństwa przyjęcia